根据《咸宁市精准扶贫补充医疗保险实施办法》(咸政办发[2017]11号),有关政策规定解读如下:

一、补助对象。参加咸宁市城乡居民基本医疗保险且经扶贫部门认定的建档立卡贫困人口。划分为二类:一类贫困人口为2016年初留存未脱贫人口(约7万人),二类贫困人口为2014-2015年已脱贫人口(约3.7万人)。

二、补助范围。精准扶贫人员患病住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险政策报销后,个人负担的合规医疗费用超过起付标准3000元的纳入精准扶贫补充医疗保险赔付范围。从2017年7月1日起实施。

三、补助标准。在一个自然年度内,住院和门诊特殊慢病治疗发生的合规医疗费用,个人负担累计超过起付标准以上的部分,精准扶贫补充医疗保险给予补偿:一类贫困人口政策内费用报销90%,政策外费用10%(占总费用)以内报销70%;二类贫困人口政策内费用报销70%,政策外费用10%以内报销50%。政策外费用超过10%以上部分,在咸宁市内定点医疗机构就医的,由定点医疗机构承担50%。

同时,根据咸宁市精准扶贫全面小康建设指挥部办公室12月11日印发的《专题会议纪要》规定,建档立卡贫困人口住院及门诊慢性病合规医疗费用报销比例未达到90%以上的,贫困人口享受补充医疗保险后个人自负合规医疗费用超过5000元的,2017年度由县民政部门从大病救助、慈善救助等资金中解决。举例:

姓名 精准扶贫标识 就诊医院 总医疗费 合规医疗费 政策外费用 基本医保报销 大病保险报销 补充医疗保险政策内报销 补充医疗保险政策外报销 个人负担合规费用 个人负担合规费用超5000元以上金额
1 2 3 4 5 6 7 8 9
张某 一类 县医院 100000 80000 20000 68000 7000 1800 7000 3200 0
王某 一类 县医院 120000 110000 10000 50000 18000 35100 8400 6900 1900
李某 二类 县医院 100000 80000 20000 64000 6600 4480 5000 4920 0

案例一:张某(一类贫困人口)①:1=2+3;②:4=2*(70%+精准扶贫对象提高15%); ③:5=(2-4-精准扶贫大病起付线5000元)*(55%+精准扶贫提高5%); ④:6=(2-4-5-精准扶贫起付线3000)*0.9 ; ⑤:7=1*0.1*0.7; ⑥:8=2-4-5-6;⑦:9=2-4-5-6-5000。

案例二:王某为累计住院,与年度首次住院有差别。其个人负担合规费用超5000元以上金额1900元由民政部门解决。

案例三:李某(二类贫困人口)①:1=2+3;②:4=2*(70%+精准扶贫对象提高10%)。③:5=(2-4-精准扶贫对象大病起付线5000元)*(55%+精准扶贫提高5%);④:6=(2-4-5-精准扶贫起付线3000)*0.7; ⑤:7=1*0.1*0.5 ; ⑥:8=2-4-5-6;⑦:9=2-4-5-6-5000。

以上数据为参照值,不同患者报销费用以系统实际数据为准。

政策咨询:4338138(县医保局)     18907244313(黎卫东)

业务经办:0715-8059350 / 8059351(太平洋保险)