4月10日,咸宁市“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”宣传月活动启动,广泛宣传医疗保险基本政策、医保基金监管法律法规、欺诈骗保行为、深入解读法律法规与政策规定,加强舆论引导和正面宣传,增强人民群众法治意识,营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围,及时发布打击欺诈骗保专项行动成果,公开曝光欺诈骗保典型案件,严厉打击欺诈骗保行为。

欺诈骗取医保基金!通城仁济医院、万康医院被查处通报

【图一咸宁市医疗保障局局长徐永春宣布启动仪式开始】

新组建的咸宁市医疗保障局对咸安区好百姓医药超市鄂高店、温泉好百姓医药超市岔路口店违规行为,对通城县仁济、万康两家民营医院欺诈骗取医保基金行为进行了处理和通报。

根据群众举报,咸宁市医疗保障局迅速组织稽核人员,对咸安区好百姓医药超市鄂高店进行了现场核查。

咸安区好百姓医药超市鄂高店,上传医保结算的药品信息与实际销售药品实物不符;出具的医保结算票据凭证与实际销售药品实物不符;出具的医保结算票据中定点机构名称与医保定点备案信息不符;串换药品刷社保卡销售,将自费药品纳入医保结算报销;药品购、销、存台帐管理不规范;违规使用市直其他定点零售药店医保结算编码(ID),进行医保刷卡销售结算;违规摆放超范围外的保健品、食品、日用品。

温泉好百姓医药超市岔路口店,为非定点零售药店代刷医保卡结算。

核查通城县仁济、万康两家民营医院发现,医保定点不符合规定,仁济、万康两家医院均存在医院管理和财务制度未建立,没有财务、药品、卫生耗材总帐和明细账目;应设置的临床科室未设置到位或大部分未开展业务; CT、化验室等主要医疗设备还在购置、安装过程之中。

根据《咸宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》第六条之规定, 不符合基本医疗保险定点医疗机构的定点资格。

本次核查发现仁济医院在住院医保管理工作上存在降低标准收治住院、医疗文书问题突出、住院信息管理违规、 过度诊疗问题严重等问题。经核查,被检查医疗机构确认,共套取医保基金66.35万元。其中:仁济医院10.22万元;万康医院56.14万元。

根据《咸宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定,对咸安区好百姓医药超市鄂高店,给予未来三年内不与其签订服务协议,自发文之日起执行。对发生的违规费用医保基金不予支付处理。

对温泉好百姓医药超市岔路口店,责令暂停服务协议6个月限期整改,自发文之日起执行,并经重新评估考核后,再恢复服务协议。对发生的违规费用医保基金不予支付。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条责成通城县医疗保障局,对通城县仁济医院、通城县万康医院已查出的套取医保基金违法行为,严肃处理,并将处理结果从通报之日起30日内上报市医疗保障局;对未能核实的有关问题,继续追查、追责。

欺诈骗取医保基金!通城仁济医院、万康医院被查处通报

【图二参保代表发言】

启动仪式上,咸宁市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组成员、定点医院代表、定点药店代表和参保人员代表分别发言。

欺诈骗取医保基金!通城仁济医院、万康医院被查处通报

【图三会议现场】

咸宁市医疗保障局局长徐永春说,医疗保障关乎人民群众健康权益,是重大的民生工程、民心工程,是维护社会和谐稳定的重要“压舱石”和“减压阀”。党中央、国务院高度重视,习近平总书记在党的十九大、全国卫生与健康大会和中央深化改革会议上,作出一系重要指示,强调深化医药卫生体制改革,全面建立中国特色医疗保障制度。

欺诈骗取医保基金!通城仁济医院、万康医院被查处通报

【图四签名现场】

根据中央和省里决策部署,今年初咸宁市医疗保障局挂牌组建后,迅速召开了市政府常务会议进行部署,成立了以刘复兴副市长为组长的打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组,研究制发了《咸宁市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》。“打击欺诈骗保 维护基金安全”福泽人民,责任重大,咸宁市医疗保障局将在市委市政府的正确领导下,坚持习近平新时代中国特色主义思想,胸怀“我将无我,不负人民”的理念,发扬斗争精神,增强斗争本领,坚决守住人民群众的救命钱,切实保障人民群众的健康权益,不断增强人民群众幸福感、获得感、安全感。


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2019年3月12日-17日

市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项治理稽查工作组

现将查处情况通报如下

 

核查通城县仁济、万康两家民营医院发现↓↓↓

(一)医保定点不符合规定

仁济、万康两家医院均存在医院管理和财务制度未建立,没有财务、药品、卫生耗材总帐和明细账目;应设置的临床科室未设置到位或大部分未开展业务; CT、化验室等主要医疗设备还在购置、安装过程之中。以上存在的问题,根据《咸宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(成人社文(2018 )84号)第六条之规定,不符合基本医疗保险定点医疗机构的定点资格。

(二)住院医保管理不合规

本次核查发现仁济医院在住院医保管理工作上存在下列问题:

1.降低标准收治住院。一是将慢性病、症状轻、无症状病人收入院:二是病人住院期间的病程记录、化验结果、治疗方案等不足以支持收入院。

2.医疗文书问题突出。一是病人已出院三个月无住院病历、病程记录、无报告单、无医嘱等情况极为普遍,疑为虚假病历;二是所有在院病人病历无一完善;三是护士站病人一览表、病房输液卡、床头卡均不相符。

3.住院信息管理违规。核查发现,该院所有住院病人入院无信息登记,在院费用不上传,未提供每日住院费用清单,患者住院期间对用药检查治疗项目、费用均不知情,出院时医生诱导患者签字,患者反正个人不出钱就签字。

4.过度诊疗问题严重。违规情况体现出“四个基本一致”:

❶ 是所有住院病人用药基本一致;

❷ 是所有住院病人化验项目50多项基本-一致。实际上每个患者只做十几项化验检查项目,经对住院病历核查统计,出院的68人化验费占总住院费用的22%,化验违规收费占总化验费的40%;

❸ 是高血压等病人其治疗手段(西药、中药等)基本一致:

❹ 是腰颈椎病人理疗项目基本一致。

(三)存在“三免”拉贫困对象住院情况

通过对仁济医院出院病人调查和在院病人调查询问,发现仁济医院(副院长刘安仁和部分医务人员)以免费接送、免费吃饭、免费结算方式,进村入户和到乡镇福利院找贫困对象住院。

(四)套取医保基金

经核查,被检查医疗机构确认,共套取医保基金66.35万元。其中:仁济医院10.22万元;万康医院56.14万元。

❶ 降低住院标准挂床住院。经对出院病历审核,仁济医院降低标准、挂床住院11人次,套取医保基金3.11万元;

❷ 违规加收床位费、护理费、诊查费。经核查,一级医疗机构按二级医疗机构标准多收取住院床位费、2级护理费、住院诊查费和废物处理费套取医保基金。仁济医院1.72万元,万康医院15.3万元;

❸  违规用药。仁济医院超限定使用范围及说明书适应症用药,无指征、超疗程、超剂量用药,涉及违规用药21人次,套取医保基金0.43万元。

❹ 违规收费: X光B超检查费。经核查,两家医院均存在CT、X光、B超等项目和治疗用药与病种不符,病历无记录,无检查报告单情况,套取医保基金。仁济医院1.43万元,万康医院6.85万元。

❺ 过度检查:化验费。经抽查两家医院病历发现,多位住院患者,住院病种不一致,但化验项目基本一致,化验结果指标值基本一致,违规收费部分项目内容基本- - 致等等,套取医保基金。仁济医院2.25万元,万康医院15.25万元。

❻ 违规多收空调费。仁济医院违规多收取空调费套取医保基金0.22万元。

❼ 虚收特殊护理费。两家医院均存在对-般病住院病人套取医保基金。仁济医院1.12万元,违规收取特殊护理费,万康医院21.9万元。

无医嘱虛收费。万康医院无医嘱虚收费套取医保基金1.73万元。

检查咸安区好百姓医药超市鄂高店、温泉好百姓医药超市岔路口店发现↓↓↓

❶ 咸安区好百姓医药超市鄂高店,上传医保结算的药品信息与实际销售药品实物不符;
出具的医保结算票据凭证与实际销售药品实物不符;
出具的医保结算票据中定点机构名称与医保定点备案信息不符;
串换药品刷社保卡销售,将自费药品纳入医保结算报销;
药品购、销、存台帐管理不规范;
违规使用市直其他定点零售药店医保结算编码(ID),进行医保刷卡销售结算;
违规摆放超范围外的保健品、食品、日用品。

❷ 温泉好百姓医药超市岔路口店,为非定点零售药店代刷医保卡结算。

根据《咸宁市基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定,对此次群众举报核查的问题作出如下处理↓↓↓

(一)对咸安区好百姓医药超市鄂高店,给予未来三年内不与其签订服务协议,自发文之日起执行。对发生的违规费用医保基金不予支付处理。

(二)对温泉好百姓医药超市岔路口店,责令暂停服务协议6个月限期整改,自发文之日起执行,并经重新评估考核后,再恢复服务协议。对发生的违规费用医保基金不予支付。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格”及相关规定,责成通城县医疗保障局,对通城县仁济医院、通城县万康医院在此次核查中,已查出的套取医保基金违法行为,严肃处理,并将处理结果从通报之日起30日内上报市医疗保障局;对未能核实的有关问题,继续追查、追责。